Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
selanjutnya sebagai PEMBERI KUASA.
Dalam hal ini memilih domisili hukum
di Kantor Kuasanya tersebut di bawah ini, menerangkan dengan ini memberikan
kuasa kepada :
Advokat, pengacara dan Penasehat
hukum pada Kantor Pengacara ......., beralamat di ...... yang baik secara bersama-sama atau sendiri-sendiri
untuk selanjutnya sebagai PENERIMA KUASA.
----------KHUSUS----------
Untuk dan atas nama pemberi kuasa
selaku Penggugat, mengajukan dan
menanda-tangani gugatan di Mahkamah Syariah Langsa .......... mengenai ...perceraian....terhadap (nama)......,
(pekerjaan) ............., bertempat tinggal di Jalan ............sebagai
Tergugat.
Penerima Kuasa diberi hak untuk menghadap
di muka Pengadilan Negeri serta Badan-badan Kehakiman lain, Pejabat-pejabat
sipil yang berkaitan dengan perkara tersebut, mengajukan permohonan yang perlu,
mengajukan dan menanda tangani gugatan, Replik, Kesimpulan,perdamaian/dading,
mengajukan dan menerima Jawaban, Duplik, saksi-saksi dan bukti-bukti,
mendengarkan putusan, mencabut perkara dari rol, menjalankan perbuatan-perbuatan, atau
memberikan keterangan-keterangan yang menurut hukum harus dijalankan atau
diberikan oleh seorang kuasa, menerima uang dan menandatangani
kuitansi-kuitansi, menerima dan melakukan pembayaran dalam perkara ini,
mempertahankan kepentingan pemberi kuasa, mengajukan banding, kasasi, minta
eksekusi, membalas segala perlawanan, mengadakan dan pada umumnya membuat segala
sesuatu yang dianggap perlu oleh Penerima kuasa.
Surat kuasa dan kekuasaan ini dapat
dialihkan kepada orang lain dengan hak substitusi, serta secara tegas dengan
hak retensi dan seterusnya menurut hukum seperti yang dimaksudkan dalam pasal
1812 KUHPerdata dan menurut syarat-syarat lainnya yang ditetapkan dalam
undang-undang.
jakarta,...................2016
Pemberi Kuasa Penerima
kuasa