Nomor
Lampiran
Hal
|
: Istimewa
: 1 (Satu) Eks
: PermohonanBantuan
Beasiswa
|
Lhokseumawe, 05 November 2014
Kepada Yth,
Bapak Gubernur Provinsi Aceh
c.q Koordinator LPSDM Aceh
Di_
Banda Aceh
|
Assalamu’alaikum Wr.Wb,
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nim :
Jenis Kelamin :
Jurusan/Prodi :
Semester :
Jenjang Pendidikan :
Alamat :I
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya dapat memberikan Bantuan Beasiswa kepada saya, guna untuk melancarkan kuliah dan dapat meringankan beban biaya pendidikan yang sedang saya tempuh pada Universitas..............
Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari LPSDM Aceh
3. Rekomendasi BPPA
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah
5. Foto Copy Transkrip Nilai Terakhir / KHS
6. Foto Copy Rekening Bank
7. Foto Copy KTP
8. Foto Copy Kartu Keluarga
Demikian permohonan ini saya buat dengan harapan terkabul hendaknya, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima Kasih.
Hormat Saya
Pemohon
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini ;
Nama :
No. Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat/Tgl. Lahir :
Perguruan Tinggi :
Jurusan/Prog. Studi :
Semester :
Alamat di Aceh :
Alamat Sekarang :
No. HP :
Email :
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa ataupun biaya pendidikan dari Lembaga Peningkatan Sumber Daya Manusia (LPSDM) Aceh.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.
Lhokseumawe, 05 November 2014
materai 6,000.-
|
